NORMAS
01 - Os sinais vitais deverao ser verificados a cada 06 horas. Quando o caso exigir dever ser visto quantas vezes for necessario;
02 - Ao se verificar qualquer um dos sinais vitais, dever ser explicado ao paciente o que ser realizado;
03 - Quando houver alteracao de alguns dos sinais vitais dever ser comunicado ao enfermeiro da unidade e ao medico responsavel pelo paciente, se for necessario.
Material
Bandeja contendo,
01 Termometro,
Bolas de algodao seco,
Bolas de algodao embebidas no alcool a 70%,
Estetoscopio,
Aparelho P.A. - Esfigmomanometro,
Caneta
Relogio,
Gazes.
TEMPERATURA
Temperatura Corporal - E o equilibrio mantido entre producao e perda de calor pelo organismo no ambiente e deve-se ao mecanismo controlado pelo hipotalamo no cerebro. Certos fatores fisiologicos podem provocar variacoes na temperatura, como: Sono e repouso, idade, exercicio fisico, fator hormonal, alimentacao, banho, agasalho, emocao e desnutricao. Ha tambem fatores patologicos, que auteram a temperatura, como: Processos infecciosos, determinadas drogas e disturbios emocionais
Hipotermia - Temperatura abaixo do valor normal.
Hipertermia - Temperatura acima do valor normal.
Afebril - Temperatura normal;
Febricula - Variacoes entre 37,0 a 37,5 [C]
8.1 - LOCAIS DE VERIFICACAO
01 - Regiao axilar ou inguinal;
02 - Regiao bucal;
03 - Regiao retal.
8.1.1 - VARIACAO DA TEMPERATURA DE ACORDO COM A REGIAO
Axilar ou Inguinal - 36,0 a 36,8
Bucal - 36,5 a 37,0
Retal - 37,0 a 37,5
Tecnica
Temperatura Axilar
01 - Lavar as maos;
02 - Preparar o material;
03 - Explicar ao paciente o que vai fazer;
04 - Desinfetar o Termometro com bola de algodao embebido em alcool a 70% da extremidade ao bulbo;
05 - Secar o Termometro com bolas de algodao seco;
06 - Descer coluna de mercurio abaixo de 35 graus;
07 - Enxugar a axila do paciente com gaze;
08 - Colocar o Termometro com a extremidade do bulbo no apice da axila, posicionando-o perpendicular mente a parede medial da axila;
09 - Pedir ao paciente para comprimir o braco de encontro ao torax, com a mao na direcao do ombro oposto;
10 - Aguardar de 3 a 5 minutos;
11 - Proceder a leitura;
12 - Refazer a limpeza do Termometro;
13 - Retornar a coluna de mercurio ao ponto inicial;
14 - Anotar na ficha de controle;
15 - Lavar as maos.
Temperatura Bucal
01 - Lavar as maos;
02 - Preparar o material,
03 - Explicar ao paciente o que vai fazer,
04 - Certificar se o paciente ingeriu alimentos quentes ou frios, ou se fumou a menos de 30 minutos;
05 - Fazer a limpeza com bola de algodao embebido em alcool a 70% e secar o Termometro da extremidade ao bulbo;
06 - Colocar o Termometro sob a lingua do paciente, recomendando que conserve a boca fechada;
07 - Retirar o Termometro depois de 3 minutos;
08 - Fazer a leitura do Termometro e limpa-lo com bola de algodao embebida no alcool a 70%;
09 - Descer coluna de mercurio;
10 - Anotar na ficha de controle;
11 - Lavar as maos.
Obs: - E contra indicado o uso desta tecnica em criancas, velhos doentes graves, inconscientes e psiquiatricos, portadores de doencas orofaringeas, apos fumar e ingestao de alimentos quentes ou frios.
Temperatura Retal
Material
Termometro proprio;
Luvas de procedimento;
Lubrificante (vaselina liquida ou xylocaina gel);
Biombo.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Preparar o material;
03 - Proteger o paciente com biombo;
04 - Explicar ao paciente o que ser feito;
05 - Calcar as luvas de procedimento;
06 - Colocar o paciente em decubito lateral esquerdo, mantendo-o coberto;
07 - Fazer limpeza do Termometro com bolas de algodao embebidas no alcool a 70% e seca-lo da extremidade do bulbo;
08 - Abaixar a coluna de mercurio;
09 - Lubrificar a ponta do Termometro com vaselina liquida que vai ser inserida no reto;
10 - Descobrir o paciente e separar as nadegas de modo que o esfincter anal seja visivel;
11 - Inserir o Termometro - 01 cm;
12 - Retirar o Termometro apos 3 minutos;
13 - Fazer a leitura;
14 - Deixar o paciente e a unidade em ordem;
15 - Encaminhar o Termometro para pre desinfecao em hipoclorito por 30 minutos;
16 - Lavar o Termometro com agua e sabao apos pre desinfeccao;
17 - Desprezar luvas;
18 - Anotar na ficha de controle;
19 - Lavar as maos.
Obs: - Esta tecnica e contra indicada em casos de intervencao cirurgica do reto e perineo, processos inflamatorios locais.
8.2 - ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM
Hipertermia - Banho morno, compressas com agua e alcool, ingestao de liquidos;
Hipotermia - Aquecimento do individuo atraves de agasalhos, cobertores e do meio ambiente, ingestao
de alimentos quentes.
PRESSAO ARTERIAL (P.A.)
Pressao Arterial E a tensao que o sangue exerce nas paredes das arterias. A medida da pressao arterial compreende a verificacao da pressao maxima (sistolica) e a pressao minima (diastolica), sendo registrado em forma de fracao
A P.A. depende do:
Debito cardiaco - Representa a quantidade de sangue ejetado do ventriculo esquerdo para o leitovascular em um minuto;
Resistencia vascular periferica Determinada pelo lumem (calibre), pela elasticidade dos vasos e
viscosidade sanguinea;
Viscosidade do sangue - Decorre das proteinas e elementos figurados do sangue.
A P.A. e alterada em algumas situacoes fisiologicas, como:
a) Alimentacao, medo, ansiedade, exercicios, estimulantes aumentam a P.A.
b) Repouso, jejum, depressao, diminuem a P.A.
TERMINOLOGIA
Hipertensao - P.A. elevada;
P.A. convergente - P.A. minima proxima da P.A. maxima;
Hipotensao - P.A. baixa;
P.A. Divergente P.A. minima distante da P.A. maxima.
Local de Verificacao
Membros superiores (bracos),
Membros inferiores (regiao poplitea),
Variacao P.A.:
Sistolica - 90 - 140 mmHg
Diastolica - 60 - 90 mmHg.
NORMAS
01- Na presenca de lesoes ou doencas contagiosas, proteger o esfigmomanometro envolvendo o membro do paciente com sanito. Encaminhar o esfigmomanometro para lavanderia na alta do paciente
02 - Caso haja alteracoes no som e importante anotar para analise de dados clinicos;
03 - Verificar todos os sinais vitais de um paciente, lavar as maos e passar para outro;
04 - Em casos de verificar a P.A. com o paciente sentado, o membro superior deve ser posicionado de forma que o braco permaneca no mesmo nivel que o coracao, isto e, ao longo do corpo;
05 - Nao verificar a P.A. nos membros com fistulas arterio-venosas,
06 - Lembrar que a P.A. pode ser verificada nos membros inferiores, se necessario.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Preparar o material;
03 - Promover a desinfecao das olivas e diafragma do estetoscopio com alcool a 70%;
04 - Explicar ao paciente o que ser feito;
05 - Colocar o paciente em condicao confortavel, com antebraco apoiado e a palma da mao para cima;,
06 - Expor o membro superior do paciente;
07 - Colocar o manguito (esfigmomanometro) 5 cm acima da prega do cotovelo, na face interna do braco prendendo-o de modo a nao comprimir nem soltar;
08 - Localizar com os dedos a arteria braquial na dobra do cotovelo;
09 - Colocar o estetoscopio no ouvido e segurar o diafragma do estetoscopio sobre a arteria, evitando uma pressao muito forte;
10 - Fechar a valvula da pera de borracha e insuflar ate o desaparecimento de todos os sons (cerca de
200 mmHg);
11 - Abrir a valvula vagarosamente;
12 - Observar o manometro, o ponto em que ouvir o primeiro batimento e a P.A. sistolica maxima;
13 - Soltar o ar do manguito gradativamente ate ouvir claramente o ultimo batimento lendo o manometro
(P.A. diastolica minima);
14 - Retirar todo o ar do manguito. Repetir a operacao se for necessario;
15 - Remover o manguito e deixar o paciente confortavel;
16 - Promover a desinfecao das olivas e do diafragma do estetoscopio com alcool a 70%;
17 - Anotar na ficha de controle;
18 - Lavar as maos.
Tecnica de Verificacao de P.A. nos Membros Inferiores
01 - Lavar as maos;
02 - Preparar o material;
03 - Promover a limpeza das olivas e diafragma do estetoscopio com alcool a 70%;
04 - Explicar ao paciente o que ser feito;
05 - Colocar o paciente em posicao confortavel com os MMII estendidos;
06 - Expor o membro inferior do paciente;
07 - Colocar o manguito (esfigmomanometro) 5 cm acima da prega do joelho, prendendo-o de modo a nao comprimir nem soltar-se;
08 - Localizar com os dedos a arteria poplitea na dobra do joelho;
09 - Colocar o estetoscopio no ouvido e segurar o diafragma do estetoscopio sobre a arteria, evitando
uma pressao muito forte;
10 - Fechar a valvula da pera de borracha e insuflar ate o desaparecimento de todos os sons ( cerca de
200 mmHg);
11 - Abrir a v valvula vagarosamente;
12 - Observar o manometro. O ponto em que ouvir o primeiro batimento e a P.A. sistolica m maxima;
13 - Soltar o ar do manguito gradativamente ate ouvir claramente o ultimo batimento lendo o manometro
(P.A. diastolica minima);
14 - Retirar todo o ar do manguito. Repetir a operacao se for necessario;
15 - Remover o manguito e deixar o paciente confortavel;
16 - Promover a limpeza das olivas e do diafragma do estetoscopio com alcool a 70%;
17 - Anotar na ficha de controle;
18 - Lavar as maos;
PULSO
Pulso E a expansao e a contracao das arterias resultantes dos batimentos cardiacos. Emocoes,
exercicios fisicos, alimentacao e drogas podem provocar alteracoes passageiras do pulso.
TERMINOLOGIA
Normocardia - Frequencia normal;
Bradicardia - Frequencia abaixo do normal;
Taquicardia - Frequencia acima da normal;
Taquisfigmia - Pulso fino e taquicardico;
Bradisfigmia - Pulso fino e bradicardico.
Locais de Verificacao
Arteria Temporal, Arteria Carotida,
Arteria Braquial, Arteria Radial,
Arteria Femural, Arteria Poplitea,
Arteria Pediosa; Apical.
Variacao Pulso
RN 120 - 140 batimentos,
Criancas 80 - 100 batimentos,
Lactantes 100 - 120 batimentos,
Adultos 60 - 80 batimentos.
NORMAS
01 - Evitar verificacao do pulso em membros afetados de pacientes neurologicos e vasculares;
02 - Nao verificar pulso em membro com fistula arterio-venosa;
03 - Verificar o pulso sem usar o dedo polegar, pois se o fizer estara contando o proprio pulso e nao o do
paciente.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Manter o paciente em posicao confortavel, preferencialmente em repouso;
03 - Colocar as poupas dos dedos medio e indicador sobre a arteria radial;
04 - Pressionar suavemente ate localizar os batimentos;
05 - Fixar o polegar suavemente sobre o dorso do punho do paciente;
06 - Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem;
07 - Contar as pulsacoes durante 1 minuto, avaliando frequencia, volume e ritmo;
08 - Anotar na ficha de controle;
09 - Lavar as maos.
RESPIRAÇAO
Respiracao - E a troca de gazes (oxigenio e gas carbonico) ocorrido nos alveolos pulmonares, transformando o sangue venoso rico em CO2 (Dioxido de Carbono) em sangue arterial rico em O2 (Oxigenio). Exercicios fisicos, emocoes, choro, variacoes climaticas, drogas, podem alterar a respiracao.
Variacao Respiracao
RN 30 - 40 mov/minuto,
Criancas 20 - 25 mov/minuto,
Adultos 16 - 20 mov/minuto.
TERMINOLOGIA
Bradipneia - Frequencia respiratoria abaixo do normal;
Taquipneia - Frequencia respiratoria acima do normal;
Dispneia - Dificuldade respiratoria;
Ortopneia - Respiracao facilitada em posicao vertical;
Apneia - Parada respiratoria;
Respiracao Cheyne Stokes - Caracterizada por movimentos respiratorios que vao se tornando profundos intercalados por periodo de apneia;
Respiracao Estertorosa - Respiracao com ruido.
NORMAS
01 - Como a respiracao e um dos dados vitais dever ser verificada junto dos mesmos;
02 - Se observar anormalidades, comunica-las;
03 - Nao deixar que o paciente perceba que voce esta verificando a respiracao, pois ele poder controlar a mesma, o que ir alterar o resultado.
Tecnica
01 - Lavar as maos;
02 - Colocar o paciente deitado confortavelmente;
03 - Colocar os dedos no pulso do paciente como se fosse verifica-lo, apoiando-o sobre o torax;
04 - Observar os movimentos respiratorios (inspiracao e expiracao), contando-os durante 1 minuto;
05 - Anotar na ficha de controle;
06 - Lavar as maos.
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